Dak Abtretungserklärung

Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit erkläre ich formell die Abtretung meiner Forderungen gegenüber der DAK-Gesundheitskasse, die sich aus meiner Versicherung ergeben.

Ich trete hiermit meine Ansprüche aus der Versicherungsnummer [Ihre Versicherungsnummer] für die folgenden Leistungen ab:

• Leistung 1: [Beschreibung der konkreten Leistung]
• Leistung 2: [Beschreibung der konkreten Leistung]
• Leistung 3: [Beschreibung der konkreten Leistung]

Diese Abtretung erfolgt an [Name des Drittempfängers], [Adresse des Drittempfängers].

Ich bitte die DAK, alle für die Durchführung der Abtretung notwendigen Schritte einzuleiten und den Drittempfänger über die Abtretung zu informieren. Durch diese Abtretung wird der Drittempfänger in die Lage versetzt, die abgetretenen Forderungen in meinem Namen geltend zu machen.

Bitte bestätigen Sie mir den Empfang dieser Abtretungserklärung schriftlich und teilen Sie mir mit, falls zusätzliche Informationen oder Unterlagen benötigt werden. Ich erwarte Ihre Rückmeldung bis spätestens [Frist, z. B. 10 Tage nach Erhalt des Schreibens].

Mit freundlichen Grüßen [Unterschrift (handschriftlich)] [Ihr Name]